Adhésion au club

Nom * :

Prénom * :

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :